各種様式のダウンロード

治癒報告書

インフルエンザ用(pdf)
新型コロナウイルス感染症用【2023/5/8～】(pdf)
その他の感染症(pdf)

スポーツ振興センター関連書類
災害共済給付の給付金の請求に必要な申請書類の一部です。

医療等の状況（ 別紙３（１） ）
医療保険各法（健康保険、国民健康保険、健康保険組合、共済組合など）に基づく療養を受けた場合に、医療機関に傷病名、医療費（診療報酬点数）等について証明していただくものです。

医療等の状況（別紙３（３））
柔道整復師の施術を受けた場合に、施術料について柔道整復師に証明していただくものです。

治療用装具・生血明細書（別紙３（６））
治療の必要上、関節用装具、コルセット、サポーター等の治療用装具を要した場合に、医師に証明していただくものです。

調剤報酬明細書（別紙３（７））
医師の処方箋に基づき、保険薬局から調剤を受けた場合に、その料金を薬剤師に証明していただくものです。